一、什么是职工医保门诊共济保障？

职工医保门诊共济保障简单地说，就是职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。主要体现在“一增”“一扩”“一改”。

二、增加门诊费用统筹基金报销

“一增”就是参保人员在定点医疗机构门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用。包括：药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用，纳入门诊保障。具体为：在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准。一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）30元；二级定点医疗机构60元；三级定点医疗机构90元以上的个人支付费用按照一级及以下定点医疗机构60%；二级定点医疗机构55%；三级定点医疗机构50%（退休人员支付比例较在职职工提高5个百分点）的比例由统筹基金进行报销。

三、扩大个人账户支付范围

“一扩”就是参保人的个人账户支付范围从用于支付本人在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用以外扩大到可以可用于支付：1.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。 2.参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。 3.参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，但不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

这里所说的配偶、父母、子女的范围限于云南省内参保人员。

四、改革个人账户记入比例

“一改”就是调整统筹基金和个人账户结构，改革职工医保个人账户计入方式。具体为：在职参保人员：个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。个人账户余额可结转使用和继承，或发生关系转移时，可申请一次性清退。退休人员：退休后，不在缴纳单位和个人职工基本医疗保险费，划入个人账户比例继续按现行比例划入，今后视情况逐步调整到基本养老金平均水平的2%。

五、异地就医联网结算

参保人可在异地就医备案后到统筹地区外的异地定点医药机构就医，门诊共济保障费用实行联网结算，未能现场直接结算的，可凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等到参保地医保经办机构办理结算。

相关链接：临沧市人民政府办公室关于印发临沧市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知