永人社函〔2018〕22号

　　永德县人力资源和社会保障局关于毕文斌

　　周建芹代表“解决农村群众因重大疾病

　　致贫返贫问题的建议”答复的函

　　尊敬的毕文斌、周建芹代表：

　　你们好！

　　感谢你们对我们工作的关心和支持。

　　你们在永德县第十二届人民代表大会第二次会议上提出的“关于解决农村群众因重大疾病致贫返贫问题”的建议（第77号）已转我局办理，现答复如下：

　　根据国家和省市要求，2017年1月，我县和全省、全市同步实现了城乡居民基本医疗保险制度的有效整合（原新型农村合作医疗制度和原城镇居民医疗保险制度整合为城乡居民基本医疗保险制度），整合后的城乡居民医疗保险制度实行市级统筹，全市范围内（临沧市）所有报销政策全市统一，根据《临沧市人民政府关于印发临沧市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（临政发〔2017〕105号）规定，重大疾病报销政策如下：

　　重大疾病住院待遇报销比例：恶性肿瘤（癌症）、慢性粒细胞性白血病、儿童白血病（含患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病的0-14周岁的儿童）、儿童先心病（含有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄的0-14周岁的儿童）、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、苯丙酮尿症（儿童）、尿道下裂、危急重症孕产妇等15类重大疾病、统筹基金支付比例为：一级医疗机构（相当于乡镇卫生院）90%、二级医疗机构（相当于县级医院）75%、三级医疗机构（相当于市级、省级医院）60%，肾病、重性精神疾病2类重大疾病、统筹基金支付比例90%。患重大疾病住院的取消起付线、不设最高支付限额。

　　转诊转院政策：参保人员住院就医不按本办法规定办理转诊转院手续的，在统筹区内三级医疗机构住院的支付比例在本办法规定的基础上下调10%；在统筹区外定点医疗机构住院的，支付比例在本办法规定的基础上下调20%。

　　对你们反映的问题涉及的相关政策，作如下解释：

　　一是你们反映的重大疾病的使用和报销上，存在“重大疾病治疗住院费用超过5000元不能使用新农合，只能现金结算”的情况不存在。重大疾病住院报销不设最高限额，只要患者住院时所需的证件齐全，在临沧市范围内和省级各定点医疗机构都可以即时结报的，患者出院时只需支付自付费用，而且重大疾病住院报销额度不受当年报销限额限制。

　　二是关于你们反映的“回当地报销要很长一段时间才能报销50%”问题。第一是报销比例问题：对于省级报销比例主要根据有无转诊转院手续来确定，如果按规定办理了转诊转院手续，重大疾病省级报销比例为70%，如果没有按规定办理转诊转院手续，重大疾病省级报销比例为50%。第二是报销时限问题：医疗费用报销时限主要根据患者是否及时将材料上报来确定，医疗费用零星补偿申报实行按月申报，医疗保险经办机构每月30日前进行审核，次月20日前拨付款项，如患者在30日前提交材料，正常审核拨款时间为20-50天；由于医保基金属于社保基金，基金管理实行封闭运行管理，财政管钱、社会保险经办机构管帐，医保局每月根据实际费用向县财政局申请拨付资金。对于未在医院即时结报而将医疗费用拿回经办机构零星补偿的，确实无法现场就拿到钱，所有资金拨付医保经办机构均要按照社会保险基金管理支付程序审核、资金申请、资金拨付等步骤，待县财政拨付资金后，再将补偿资金打入个人银行卡的。

　　下步工作中，我们将进一步加大医保政策的宣传，确保群众政策知晓到位、医疗费用补偿到位，患者享受到位，充分发挥医保基金保障作用，有效防止因病致贫情况。

　　以上答复，不满意、不足之处请指出批评。

　　再次感谢您对我们工作的关心支持，并祝您生活愉快、工作顺利。

　　2018年6月27日